Семья, здоровье и благополучие    


Хронический простатит: симптомы, причины развития, лечение и профилактика

Хронический простатит: симптомы, причины развития, лечение и профилактика

Хронический простатит: симптомы, причины развития, лечение и профилактика

Хронический простатит

Хронический простатит – это затяжное воспаление предстательной железы, приводящее к нарушению морфологии и функционирования простаты. Проявляется простатической триадой: болью в области таза и гениталий, нарушениями мочеиспускания, половыми расстройствами. Диагностика включает пальпацию железы, исследование секрета простаты, УЗИ, урофлоуметрию, уретроскопию, пункционную биопсию предстательной железы. Показано комплексное медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, массаж предстательной железы, инстилляции задней уретры. Хирургическое вмешательство целесообразно при осложненных формах хронического простатита.

Общие сведения

Хронический простатит – самое частое мужское заболевание: около 50% мужчин страдает той или иной формой воспаления простаты. Хронический простатит чаще поражает мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, находящихся в периоде наибольшей сексуальной, репродуктивной и трудовой активности. В связи с этим выявление и лечение хронического простатита приобретает в современной андрологии не только медицинский, но и социально значимый аспект.

Этиология и патогенез бактериального хронического простатита связаны с попаданием инфекции в предстательную железу следующими путями: восходящим (через уретру), нисходящим (при забросе инфицированной мочи из мочевого пузыря), гематогенным или лимфогенным. Чаще уропатогенами выступают кишечная палочка, клебсиелла, протей, стафилококк, энтерококк, коринебактерии, грибковые, паразитарные и вирусные возбудители. Наряду с неспецифической флорой в развитии хронического простатита могут принимать участие возбудители специфических уретритов (хламидии, микоплазмы, гонококки, трихомонады, гарднереллы).

Однако для развития хронического простатита важно не столько наличие и активность микроорганизмов, сколько состояние органов малого таза и кровообращения в них, наличие сопутствующих заболеваний, уровень защитных механизмов. Поэтому возникновению хронического простатита может способствовать целый ряд факторов. Прежде всего, это урологические заболевания – пиелонефрит, цистит, уретрит, стриктура уретры, неизлеченный до конца острый простатит, орхит, эпидидимит и др.

Микробный этиоагент может попадать в простату из отдаленных очагов инфекции, например, при наличии гайморита, тонзиллита, кариеса, хронического бронхита, пневмонии, пиодермий и пр. Предрасполагают к хронизации воспаления локальное и общее переохлаждение, перегревание, пребывание во влажной среде, утомление, неполноценное питание, редкое мочеиспускание и пр.

Небактериальный хронический простатит обычно связан с конгестивными (застойными) явлениями в предстательной железе, обусловленными стазом венозного кровообращения в тазовых органах и нарушением дренирования ацинусов простаты. Локальная конгестия приводит к переполнению сосудов простаты кровью, отеку, ее неполному опорожнению от секрета, нарушению барьерной, секреторной, моторной, сократительной функции железы.

Читать еще:  Эндометриоз мочеточника

Застойные изменения обычно обусловлены поведенческими факторами: длительной половой депривацией, практикой прерванных или пролонгированных половых актов, чрезмерной половой активностью, гиподинамией, хроническими интоксикациями, профессиональными вредностями (вибрацией). К развитию небактериального воспаления предрасполагает патология тазовых органов и нервных структур, осуществляющих их иннервацию (например, травмы спинного мозга), аденома простаты, геморрой, запоры, андрогенодефицит и др. причины.

Классификация

Согласно современной классификации простатита, разработанной в 1995 году, выделяют три категории заболевания:

  • I. Острый простатит.
  • II. Хронический простатит бактериального генеза.
  • III. Воспаление небактериального генеза / синдром тазовой боли – симптомокомплекс, не связанный с очевидными признаками инфекции и продолжающийся от 3 и более месяцев.
  • III А. Хронический прцоесс с наличием воспалительного компонента (обнаружение в секрете простаты лейкоцитов и возбудителей инфекции) ;
  • III Б. Хроническая патология с отсутствием воспалительного компонента (лейкоцитов и возбудителей в секрете простаты).
  • IV. Бессимптомный хронический простатит (отсутствие жалоб при выявлении лейкоцитов в простатическом секрете).

При наличии инфекционного компонента говорят о бактериальном (инфекционном) хроническом простатите; в случае отсутствия микробных возбудителей – о небактериальном (неинфекционном). Считается, что в 90-95% всех случаев имеет место небактериальное воспаление и лишь в 10-5% — бактериальное.

Симптомы хронического простатита

Заболевание проявляется местной и общей симптоматикой. К локальным проявлениям относится простатическая триада, характеризующаяся болями, дизурией и нарушением половой функции. Боли носят постоянный ноющий характер, локализуются в области промежности, гениталий, над лобком, в паху. Болевой синдром усиливается в начале и конце мочеиспускания, при этом боли иррадиируют в головку полового члена, мошонку, крестец, прямую кишку.

Болевые ощущения могут увеличиваться после полового акта или в связи с длительным воздержанием; ослабевать или усиливаться после оргазма, становиться интенсивнее непосредственно в момент семяизвержения. Интенсивность болевого синдрома варьируется от ощущений дискомфорта до выраженных, нарушающих сон и работоспособность, проявлений. Боли с ограниченной локализацией в крестце нередко расцениваются как остеохондроз или радикулит, в связи с чем пациент может длительно лечиться самостоятельно, не прибегая к помощи врача.

Мочеиспускание учащено и болезненно. При этом может отмечаться затруднение начала микции, ослабление или прерывистость струи мочи, ощущение неполного опустошения мочевого пузыря, частые ночные позывы, жжение в уретре. В моче можно обнаружить наличие плавающих нитей. После дефекации или физической нагрузки из уретры появляются выделения (простаторея), обусловленные снижением тонуса простаты. Может отмечаться появление зуда, чувства холода или повышенной потливости в промежности, местные изменения окраски кожи, связанные с застоем кровообращения.

Читать еще:  Признаки рака яичника, диагностика, эффективность лечения на разных стадиях заболевания

Хронический простатит сопровождается выраженными нарушениями сексуальной функции. Явления диспотенции могут выражаться в ухудшении, болезненности эрекции, длительных и частых ночных эрекциях, затруднении или ранней эякуляции, потере полового влечения (снижение либидо), стертых оргазмах, гемоспермии, бесплодии. Сексуальные расстройства всегда тяжело переживаются мужчиной, приводят к психо-эмоциональным расстройствам, вплоть до невроза и депрессии, еще более ухудшающим половую функцию.

Обострения сопровождаются незначительным повышением температуры тела и ухудшением самочувствия. Общее состояние характеризуется повышенной раздражительностью, вялостью, тревожностью, быстрой утомляемостью, потерей аппетита, нарушением сна, снижением трудоспособности, творческой и физической активности. Практически у четверти пациентов симптомы болезни длительное время отсутствуют, что приводит к позднему обращению врачу-андрологу.

Осложнения

Длительное течение хронического простатита может осложняться импотенцией, везикулитом, эпидидимоорхитом, мужским бесплодием, недержанием мочи, образованием камней и кист предстательной железы, склерозом предстательной железы, развитием аденомы и рака простаты.

Диагностика

Необходимую для диагностики хронического простатита информацию получают с помощью комплексного лабораторно-инструментального обследования. Первичное обследование включает выяснение анамнеза и жалоб, проведение наружного осмотра гениталий на предмет выделений, высыпаний, раздражений, пальцевого ректального исследования простаты с целью определения контуров, границ, консистенции, болезненности железы.

Для определения структурных и функциональных изменений предстательной железы показано проведение УЗИ простаты (ТРУЗИ). Важными методами в диагностике хронического простатита служат исследование секрета простаты, общего анализа мочи, бактериологическое исследование мазка из уретры и мочи, 3-х стаканная проба мочи, ПЦР и РИФ исследование соскоба на возбудителей половых инфекций, определение простат-специфического антигена (ПСА). Клинически значимым служит выявление в анализах возбудителей хламидиоза, микоплазмоза, герпеса, цитомегаловируса, трихомониаза, гонореи, кандидоза, а также неспецифической бактериальной флоры.

Забор секрета простаты для исследования проводят после мочеиспускания и проведения массажа предстательной железы. Признаками заболевания служат увеличение числа лейкоцитов в поле зрения, уменьшение количества лецитиновых зерен, присутствие патогенной микрофлоры. В общем анализе мочи может обнаруживаться лейкоцитурия, пиурия, эритроцитурия. Бактериологический посев мочи позволяет выявить степень и характер бактериурии. При репродуктивных нарушениях показано исследование спермограммы и МАR-теста.

Степень и причины нарушения мочеиспускания помогают определить уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия, электромиография). С помощью данных исследований хронический простатит удается дифференцировать от стрессового недержания мочи, нейрогенного мочевого пузыря и др. При гематурии, гемоспермии, обструктивном мочеиспускании показано эндоскопическое обследование — уретроскопия, цистоскопия. Для исключения аденомы и рака простаты требуется определение ПСА, в некоторых случаях – проведение биопсии предстательной железы с морфологическим исследованием тканей.

Читать еще:  Как рассчитать калории для похудения правильно?

Лечение хронического простатита

Заболевание поддается излечению непросто, однако следует помнить, что выздоровление все же возможно и во многом зависит от настроя пациента, своевременности его обращения к специалисту, четкости соблюдения всех предписаний уролога. Основу лечения бактериального воспалительного процесса составляет противомикробная терапия в соответствии с антибиотикограммой длительностью не менее 2-х недель. Для уменьшения боли и воспаления назначаются НПВС (диклофенак, ибупрофен, напроксен, пироксикам) ; для расслабления мускулатуры простаты, восстановления уродинамики и оттока простатического секрета показан прием a-адреноблокаторов (тамсулозин, алфузозин).

С целью улучшения дренирования предстательной железы, местной микроциркуляции и мышечного тонуса проводится курс лечебного массажа простаты. Сеанс массажа предстательной железы должен заканчиваться выделением не менее 4-х капель секрета простаты. Массаж простаты противопоказан при остром бактериальном простатите, абсцессе простаты, геморрое, камнях предстательной железы, трещинах прямой кишки, гиперплазии и раке простаты.

Для снятия болевого синдрома могут быть рекомендованы парапростатичесике блокады, иглорефлексотерапия. Важное значение в лечении отводится физиотерапии с назначением лекарственного электрофореза, ультразвука, ультрафонофореза, магнитотерапии, лазеромагнитотерапии, индуктометрии, грязелечения, СМТ, горячих сидячих ванн температурой 40 – 45°С, клизм с сероводородными и минеральными водами, инстилляций в уретру.

При развитии осложнений показано хирургическое лечение: устранение стриктур уретры; ТУР простаты или простатэктомия при склерозе предстательной железы; трансуретральная резекция мочевого пузыря при склерозе его шейки, пункция и дренирование кист и абсцессов простаты; циркумцизио при фимозе, вызванном рецидивирующими инфекциями мочевых путей и т. д.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременностью и адекватностью лечения, возрастом пациента, наличием сопутствующих патологий. Предупреждение болезни требует соблюдения половой гигиены, своевременной терапии урогенитальных и экстрагенитальных инфекций, нормализации регулярности сексуальной жизни, достаточной физической активности, профилактики запоров, своевременного опорожнения мочевого пузыря. Для исключения рецидивов необходимы динамические осмотры андролога (уролога) ; профилактические курсы физиопроцедур, поливитаминов, иммуномодуляторов; исключение переохлаждения, перегревания, стрессов, вредных привычек.


Омарон® (Omaron)

Омарон® (Omaron) Омарон ® (Omaron) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) Фармакологическое...

18 05 2024 19:42:16

Но-Шпа Форте

Но-Шпа Форте Но-Шпа Форте Но-шпа ® форте (No-Spa ® forte) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) Описание...

17 05 2024 11:34:18

Как очистить кровь от токсинов медицинскими и народными средствами

Как очистить кровь от токсинов медицинскими и народными средствами Как очистить кровь от токсинов медицинскими и народными средствами Как быстро почистить кровь от токсинов народными средствами Скопление токсинов и ядов в...

16 05 2024 9:35:45

Маммография: показание, противопоказание и на какой день нужно делать маммографию

Маммография: показание, противопоказание и на какой день нужно делать маммографию Маммография: показание, противопоказание и на какой день нужно делать маммографию Маммография: когда делать, показания Маммография является...

15 05 2024 13:51:37

Как принимать черный перец горошком от диареи

Как принимать черный перец горошком от диареи Как принимать черный перец горошком от диареи Как применять черный перец горошком при поносе Профессиональные навыки: Гидроколонотерапия, лечение...

14 05 2024 4:41:27

Как и чем лечить шишки на пальцах и фалангах ног

Как и чем лечить шишки на пальцах и фалангах ног Как лечить шишки на пальцах рук народными средствами Внезапно появившиеся шишки на пальцах не являются...

13 05 2024 10:25:39

Марганец

Марганец Марганец -общая характеристика элемента, химические свойства хрома и его соединений Марганец — элемент 4-го периода и VII B-группы Периодической...

12 05 2024 14:41:55

Запоры у ребенка 4 месяца чем лечить

Запоры у ребенка 4 месяца чем лечить Запор у ребенка в возрасте 4 месяцев: причины и лечение недуга Здоровый четырехмесячный ребенок должен ежедневно...

11 05 2024 0:23:28

Можно ли совмещать панкреатит и физические нагрузки?

Можно ли совмещать панкреатит и физические нагрузки? Физические нагрузки при панкреатите поджелудочной железы Можно ли заниматься спортом при панкреатите?...

10 05 2024 9:57:24

Как лечить чирей на руке

Как лечить чирей на руке Особенности фурункула, образовавшегося на руке, и как его лечить Чирей на руке – это гнойно-некротический процесс, поражающий...

09 05 2024 17:25:21

Пневмококковая инфекция

Пневмококковая инфекция Пневмококковая инфекция Особенно беззащитными перед пневмококковой инфекцией оказываются маленькие дети до 2 лет, чей организм еще...

08 05 2024 0:24:26

На что влияет ГСПГ у мужчин?

На что влияет ГСПГ у мужчин? Роль ГСПГ в мужском организме Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) — это сложный транспортный белок плазмы,...

07 05 2024 11:45:31

Пирацетам при депрессии

Пирацетам при депрессии Пирацетам при депрессии Пирацетам - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки и капсулы 200 мг и 400 мг, инъекции (уколы в...

06 05 2024 15:22:52

Что такое «диарея путешественников» и как ее лечить

Что такое «диарея путешественников» и как ее лечить Что такое «диарея путешественников» и как ее лечить Диарея путешественников – так принято называть...

05 05 2024 6:48:24

Имплантация в Японии

Имплантация в Японии Стоматология в Японии: зубные протезы из дерева Стоматологи этой страны одними из первых в мире стали применять методику...

04 05 2024 9:39:49

Иммунотерапия рака - новейшее действенное средство

Иммунотерапия рака - новейшее действенное средство Правда и вымысел вокруг иммунотерапии. Интервью с онкологом Михаилом Ласковым В октябре Нобелевку...

03 05 2024 20:24:39

Физиомер: инструкция по применению. Лечение носа

Физиомер: инструкция по применению. Лечение носа Во флаконах Физиомер спрей находится стерильный изотонический раствор морской природной воды, что в...

02 05 2024 6:40:39

Лечение воспаленных миндалин у ребенка

Лечение воспаленных миндалин у ребенка Лечение воспаленных миндалин у ребенка Советы родителям: как лечить тонзиллит у ребенка Тонзиллитом в медицинской терминологии называется...

01 05 2024 0:19:19

Хинаприл ― эффективный лекарственный препарат против гипертензии и сердечной недостаточности

Хинаприл ― эффективный лекарственный препарат против гипертензии и сердечной недостаточности Хинаприл ― эффективный лекарственный препарат против гипертензии и сердечной недостаточности Препараты от гипертонии и сердечной недостаточности Улучшить...

30 04 2024 17:21:35

Алкоголь при сахарном диабете 2 типа: правила и советы

Алкоголь при сахарном диабете 2 типа: правила и советы Алкоголь при сахарном диабете 2 типа: правила и советы Можно ли употреблять алкоголь при сахарном диабете 2 типа? Спиртное при регулярном приеме с...

29 04 2024 3:23:28

Гельминты и псориаз

Гельминты и псориаз Гельминты и псориаз Взаимосвязь между псориазом и паразитами: глисты, стафилококк и другие возможные провокаторы болезни кожи Псориаз — тяжелое...

28 04 2024 20:58:34

Клоназепам и алкоголь: совместимость бензодиазепинового препарат и спиртного

Клоназепам и алкоголь: совместимость бензодиазепинового препарат и спиртного Клоназепам и алкоголь: совместимость бензодиазепинового препарат и спиртного...

27 04 2024 4:47:33

Ожог глаз

Ожог глаз Последствия и лечение химического ожога глаз Химический ожог глаза – опасное состояние, требующее адекватного реагирования и принятия срочных...

26 04 2024 11:45:37

Симптомы панкреонекроза поджелудочной железы и методы его лечения

Симптомы панкреонекроза поджелудочной железы и методы его лечения Панкреонекроз Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся...

25 04 2024 4:23:46

Клиника IMMA на Юго-западной

Клиника IMMA на Юго-западной Имма отзывы Ваши отзывы не останутся незамеченными! Официальный представитель этой организации отвечает на отзывы на этом...

24 04 2024 1:23:44

Аналоги пластыря Сопелка

Аналоги пластыря Сопелка Пластырь наклейка на одежду "Сопелка" и какие аналоги? В данном обзоре я расскажу про пластырь "Сопелка". Очень хорошее средство...

23 04 2024 5:27:43

Пластырь и другие средства лечения детской пупочной грыжи

Пластырь и другие средства лечения детской пупочной грыжи Как заклеить пластырем пупочную грыжу у ребенка Рождение ребенка – это всегда радостное событие...

22 04 2024 0:15:11

Отравление Триганом Д: симптомы и первая помощь

Отравление Триганом Д: симптомы и первая помощь Передозировка Триган-Д, последствия Триган Д – обезболивающий препарат комбинированного действия,...

21 04 2024 8:32:46

График базальной температуры при беременности, нормальном и патологическом менструальном цикле

График базальной температуры при беременности, нормальном и патологическом менструальном цикле Примеры и расшифровка графика базальной температуры при...

20 04 2024 14:16:38

Фарингосепт, стрепсилс или граммидин: что лучше?

Фарингосепт, стрепсилс или граммидин: что лучше? Фарингосепт, стрепсилс или граммидин: что лучше? На фармакологическом рынке представлено множество...

19 04 2024 3:46:10

Алкоголь при грудном вскармливании — Комаровский о влиянии спиртного на организм ребенка

Алкоголь при грудном вскармливании — Комаровский о влиянии спиртного на организм ребенка Алкоголь при грудном вскармливании — Комаровский о влиянии спиртного на организм ребенка Алкоголь при грудном вскармливании — Комаровский о влиянии...

18 04 2024 13:44:32

Бледная поганка — как распознать, отличия от съедобных грибов, признаки отравления (77 фото + видео)

Бледная поганка — как распознать, отличия от съедобных грибов, признаки отравления (77 фото + видео) Бледная поганка — как распознать, отличия от съедобных грибов, признаки отравления (77 фото + видео) Как отличить поганку от съедобного гриба? 10...

17 04 2024 2:43:55

Селедка при панкреатите: полезна ли морская рыба при воспалении поджелудочной

Селедка при панкреатите: полезна ли морская рыба при воспалении поджелудочной Какую рыбу можно при панкреатите Заболевание поджелудочной железы меняет...

16 04 2024 6:10:58

Маски для увеличения груди

Маски для увеличения груди Маски для увеличения груди в домашних условиях Как бы не хотели женщины, но мужчины на первом свидании сразу устремляют свой...

15 04 2024 6:21:26

Как очистить организм чесноком от паразитов по методу Чингисхана?

Как очистить организм чесноком от паразитов по методу Чингисхана? Как очистить организм чесноком от паразитов по методу Чингисхана? Рецепт Чингисхана или как избавиться от паразитов с помощью чеснока Гельминтоз –...

14 04 2024 5:51:19

Зубная боль отдает в голову: висок, челюсть, ухо, глаз

Зубная боль отдает в голову: висок, челюсть, ухо, глаз Зубная боль отдает в голову: висок, челюсть, ухо, глаз Причины возникновения боли в виске с иррадиацией в зубы Многие люди эпизодически или постоянно...

13 04 2024 6:40:50

Как убрать растяжки на груди: при беременности, после родов, как избавиться кремами, маслами, мазями, народными средствами

Как убрать растяжки на груди: при беременности, после родов, как избавиться кремами, маслами, мазями, народными средствами Как убрать растяжки на груди: при беременности, после родов, как избавиться кремами, маслами, мазями, народными средствами Растяжки после родов – лучшие...

12 04 2024 10:17:20

6 лучших детских снегокатов по отзывам покупателей

6 лучших детских снегокатов по отзывам покупателей 8 лучших снегокатов Детский снегокат – это не просто «продвинутые» санки. Это очень удобный транспорт...

11 04 2024 8:50:19

Панкреатит у ребенка: клинические проявления недуга и как его лечить

Панкреатит у ребенка: клинические проявления недуга и как его лечить Панкреатит у ребенка: клинические проявления недуга и как его лечить Детский панкреатит Панкреатит – воспалительное заболевание поджелудочной железы...

10 04 2024 8:59:11

Урсосан при беременности

Урсосан при беременности Урсосан ® (Ursosan ® ) Действующее вещество: Содержание Фармакологические группы 3D-изображения Описание лекарственной формы...

09 04 2024 22:42:58

Как определяется меланома по системе Кларка и Бреслоу

Как определяется меланома по системе Кларка и Бреслоу Как определяется меланома по системе Кларка и Бреслоу Прежде чем заниматься лечением, необходимо...

08 04 2024 10:51:43

Какие могут быть симптомы и последствия передозировки Цитрамоном?

Какие могут быть симптомы и последствия передозировки Цитрамоном? Какие могут быть симптомы и последствия передозировки Цитрамоном? Цитрамон – востребованное лекарственное средство благодаря своей эффективности и...

07 04 2024 3:39:14

Действие препарата Метовит при геморрое

Действие препарата Метовит при геморрое Действие препарата Метовит при геморрое Нюансы инструкции по применению Артромакса и Метовита от паразитов Препараты Артромакс и Метовит представляют...

06 04 2024 2:23:57

Какие продукты повышают лейкоциты

Какие продукты повышают лейкоциты Какими продуктами можно повысить лейкоциты в крови — Список из 10 самых эффективных Состояние здоровья в значительной...

05 04 2024 22:25:57

Прививка от гриппа Ультрикс: отзывы врачей и родителей

Прививка от гриппа Ультрикс: отзывы врачей и родителей Создатель новой российской вакцины от гриппа Антон Катлинский: Мы сделали прививки Сергею Чемезову...

04 04 2024 4:47:20

L-карнитин: вред

L-карнитин: вред L-карнитин: вред Вред L-карнитина Как снизить вес: с диетологом или с L-карнитином? Нет ничего удивительного в том, что мы решили разместить статью о...

03 04 2024 1:41:24

Гиперинсулинемия и ее лечение

Гиперинсулинемия и ее лечение Гиперинсулинемия и ее лечение Что такое гиперинсулинемия и чем она опасна? Многие заболевания, протекающие в хронической форме, часто предшествует...

02 04 2024 12:28:42

Герпес 4 типа

Герпес 4 типа Герпес 4 типа (вирус Эпштейн-Барр) у детей и взрослых: какие отличия, симптомы, как и чем лечить вирус 💊 Герпес 4 типа (вирус Эпштейна-Барр)...

01 04 2024 20:32:21

Описание и фото рака челюсти: его причины, симптомы и способы распознавания

Описание и фото рака челюсти: его причины, симптомы и способы распознавания Описание и фото рака челюсти: его причины, симптомы и способы распознавания...

31 03 2024 18:42:48

Как лечить ботулизм

Как лечить ботулизм Как лечить ботулизм Ботулизм: признаки и лечение Ботулизм – инфекционно-токсическое заболевание, вызываемое токсинами бактерий Clostridium botulinum....

30 03 2024 21:45:22

Еще:
здоровье и качество жизни -1 :: здоровье и качество жизни -2 :: здоровье и качество жизни -3 :: здоровье и качество жизни -4 ::