Герминогенноклеточные опухоли у детей

Герминогенные опухоли у детей

Герминогенные опухоли – это типичные новообразования детского возраста. Их источник – первичная половая клетка, т.е. эти опухоли – пороки развития первичной половой клетки. В процессе развития эмбриона зародышевые клетки мигрируют к генитальному гребню, и если происходит нарушение данного процесса, зародышевые клетки могут задерживаться на любом этапе своего следования, и в будущем здесь появляется шанс формирования опухоли.

Опухоли этого вида составляют до 7% всех опухолей у детей и подростков. 2-4% — у детей до 15 лет и около 14% у подростков от 15 до 19 лет. Вероятность заболеть у мальчиков-подростков до 20 лет несколько выше, чем у девочек — 12 случаев против 11,1 на миллион. По некоторым данным, патологическое течение беременности и курение у матери увеличивают риск герминогенных опухолей у ребенка.

Герминогенные опухоли различают на гонадные, которые развиваются внутри половых желез, и внегонадные. Имеется два пика заболеваемости герминогенными опухолями: первый — до 2-х лет опухоли крестцово-копчиковой области (74% составляют девочки) и второй — 8-12 лет для девочек и 11-14 лет для мальчиков при поражении гонад.

Наиболее частые симптомы заболевания — увеличение размеров пораженного органа и болевой синдром. Могут быть жалобы на затрудненное мочеиспускание, кишечную непроходимость, появления клинических признаков сдавления органов средостения или поражения ЦНС.

Наиболее частые локализации герминогенных опухолей:

• крестово-копчиковая область;
• яичник;
• яичко;
• эпифиз;
• забрюшинное пространство;
• средостение.

Опухоли чрезвычайно разнообразны по своему морфологическому строению, клиническому течению и прогнозу, могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

Морфологическая классификация герминогенных опухолей:

• Дисгерминома (семинома) ;
• Тератома зрелая и незрелая;
• Опухоль желточного мешка;
• Хориокарцинома;
• Эмбриональный рак;
• Герминома;
• Смешанная герминогенная опухоль.

Диагностика

В случае появления у ребенка симптомов, мы рекомендуем провести комплексную диагностику в НИИ онкологии. В зависимости от показаний, врач может назначить следующие анализы и исследования:

• лабораторные анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, АФП, коагулограмма;
• инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, УЗИ пораженной зоны, КТ грудной клетки и брюшной полости, МРТ пораженной зоны, остеосцинтиграфия, миелосцинтиграфия;
• инвазивные обследования: пункция, трепанбиопсия костного мозга, люмбальная пункция (по показаниям) ; биопсия опухоли.

Лечение детей с герминогенными опухолями заключается в удалении опухоли и проведении химиотерапии. Очередность оперативного вмешательства и химиотерапии зависит от локализации опухоли. Как правило, поражение гонад диктует удаление опухоли на первом этапе с проведением химиотерапии в послеоперационном периоде. Если при КТ — или МРТ — сканировании выявлены четкая инфильтрация в окружающую ткань или метастазы, первым терапевтическим шагом будет химиотерапия.

Большинство герминогенных опухолей внегонадной имеют значительные размеры, и их удаление сопровождается повышенным риском вскрытия капсулы опухоли. В этих случаях пациентам проводят химиотерапию для снижения риска рецидива опухоли. Лучевая терапия применяется редко и имеет ограниченные показания.

В идеале, цели лечения — это добиться выздоровления и сохранить менструальную и детородную функции у пациентов.

Общая выживаемость при герминогенных опухолях составляет:

• при I стадии 95%
• при II стадии – 80%
• при III стадии – 70%
• при IV – 55%.

На прогноз для больных с герминогенными опухолями влияет гистологическое строение, уровень опухолевых маркеров, распространенность процесса. Неблагоприятными факторами служат поздняя диагностика, большие размеры опухоли, разрыв опухоли, химиорезистентность, рецидив заболевания.

Герминогенные опухоли

Герминогенные опухоли – группа неоплазий, развивающихся из первичных зародышевых клеток половых желез. Могут возникать как в яичках или яичниках, так и экстрагонадно. Проявления зависят от локализации. При поверхностно расположенных новообразованиях наблюдается видимая деформация, при узлах в яичнике отмечаются боли, дизурия и нарушения менструального цикла. При герминогенных опухолях средостения возникает одышка, при внутричерепных поражениях выявляются очаговые и общемозговые симптомы. Диагноз выставляется с учетом симптомов, данных рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ и других методик. Лечение – операция, химиотерапия, радиотерапия.

Общие сведения

Герминогенные опухоли – группа доброкачественных и злокачественных неоплазий, возникающих из первичных половых клеток, являющихся предшественниками яичек и яичников. Из-за миграции таких клеток в период эмбриогенеза герминогенные опухоли могут развиваться за пределами гонад: в средостении, крестцово-копчиковой области, головном мозге, забрюшинном пространстве и других анатомических зонах. Первичные экстрагонадные новообразования составляют 5% от общего количества герминогенных опухолей.

Соотношение между количеством экстра- и интрагонадных неоплазий меняется с возрастом. У детей младшего возраста преобладают поражения крестцово-копчиковой зоны, по мере взросления увеличивается частота новообразований в яичках и яичниках. Герминогенные опухоли всех локализаций составляют 3% от общего количества онкологических заболеваний у детей, герминогенные новообразования яичников – 2-3% от всех злокачественных неоплазий яичников у женщин, герминогенные поражения яичка – 95% от общего числа опухолей яичка у мужчин. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии, гинекологии, урологии и других областей медицины.

Причины герминогенных опухолей

Герминогенные опухоли возникают из зародышевых половых клеток, которые на начальных стадиях эмбриогенеза образуются в желточном мешке, а затем мигрируют по организму зародыша к урогенитальному гребешку. В процессе миграции часть таких клеток может задерживаться в различных анатомических зонах, что в последующем обуславливает образование герминогенных опухолей внегонадной локализации. В норме герминогенные клетки превращаются в зрелые клетки яичек и яичников, однако, при определенных условиях такие клетки могут оставаться в своем зародышевом состоянии и под воздействием негативных внешних и внутренних факторов давать начало новообразованиям гонад.

Установлено, что герминогенные опухоли нередко диагностируются у пациентов с различными генетическими аномалиями, например, синдромом Клайнфельтера. Выявляется наследственная предрасположенность, которая может сочетаться либо не сочетаться с хромосомными нарушениями. Характерной особенностью герминогенных опухолей является изохромосома, возникающая в результате удвоения короткого плеча и потери длинного плеча 12-й хромосомой, однако, могут обнаруживаться и другие хромосомные аномалии. Отмечается частое сочетание герминогенных опухолей с другими онкологическими поражениями, в том числе – лейкозами, лимфомами и нейробластомами. Вероятность возникновения герминогенных неоплазий яичек увеличивается при крипторхизме.

Гистологический тип герминогенных опухолей зависит от возраста. У новорожденных чаще диагностируются доброкачественные тератомы, у детей младшего возраста выявляются неоплазии желточного мешка, у подростков обнаруживаются злокачественные тератомы и дисгерминомы, у взрослых – семиномы и т. д. Факторы, способствующие активизации роста и злокачественной трансформации зародышевых половых клеток, пока не выяснены. Предполагается, что толчком к развитию герминогенных опухолей у детей могут стать хронические заболевания матери или прием матерью определенных лекарственных препаратов.

Классификация герминогенных опухолей

Существует несколько классификаций герминогенных неоплазий, составленных с учетом морфологических характеристик новообразования, расположения и особенностей течения заболевания. Согласно классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические типы герминогенных опухолей:

• Герминома (дисгерминома, семинома)
• Эмбриональный рак
• Неоплазия желточного мешка
• Сперматоцитная семинома
• Хорионкарцинома
• Полиэмбриома
• Тератома, в том числе – зрелая, незрелая, с определенной направленностью дифференцировки тканей (карциноид, струма яичника), злокачественная.
• Смешанная герминогенная опухоль, представляющая собой сочетание нескольких гистологических вариантов неоплазии.

Источником гермином являются первичные половые клетки, источником остальных неоплазий – элементы окружения таких клеток.

С учетом локализации различают гонадные и экстрагонадные герминогенные опухоли. Экстрагонадные неоплазии подразделяют на экстракраниальные и интракраниальные. Кроме того, выделяют злокачественные и доброкачественные герминогенные неоплазии, а также первичные и рецидивные новообразования.

Симптомы герминогенных опухолей

Особенности течения заболевания определяются локализацией, размером и степенью злокачественности неоплазии. Типичными симптомами герминогенных опухолей яичника являются боли в животе различной интенсивности в сочетании с нарушениями менструального цикла. У детей последний признак отсутствует, что обуславливает отсутствие настороженности в отношении поражения внутренних половых органов на начальных стадиях заболевания. При прогрессировании герминогенных опухолей к перечисленным симптомам присоединяются увеличение живота и нарушения мочеиспускания. При пальпации на начальных стадиях определяется округлый, умеренно подвижный узел с четкими контурами. В последующем узел увеличивается в размере, возникают увеличение и деформация живота. На поздних стадиях выявляется асцит и нарушения функций различных органов, обусловленные отдаленным метастазированием.

Герминогенные опухоли яичка проявляются увеличением соответствующей половины мошонки, чувством тяжести и распирания. Болезненность или повышенную чувствительность пораженной области отмечают около 25% пациентов. При пальпации определятся опухолевидное образование или равномерное увеличение яичка. У 5-10% больных герминогенными опухолями выявляется гидроцеле, у 10-14% — гинекомастия. При лимфогенном и отдаленном метастазировании возможны увеличение паховых лимфоузлов, неврологические расстройства, боли в костях, в спине и в животе.

Герминогенные опухоли средостения, как правило, локализуются за грудиной. Для доброкачественных новообразований (тератом) характерен медленный рост, для злокачественных (тератобластом и других неоплазий) – агрессивное распространение и быстрое прорастание близлежащих органов. Наиболее частыми проявлениями герминогенной опухоли являются одышка, кашель и боли в груди. При сдавлении верхней полой вены возникают шум в голове, головная боль, шум в ушах, расстройства сознания, сонливость и нарушения зрения. Возможны судороги. При злокачественных герминогенных опухолях наблюдаются гипертермия, лихорадка, снижение веса и нарушения функций различных органов, обусловленные прорастанием либо отдаленным метастазированием.

Забрюшинные герминогенные опухоли длительное время протекают бессимптомно. Могут проявляться диспепсией, болями в животе, дизурией, одышкой, отеками и варикозным расширением вен нижних конечностей. При злокачественных поражениях на поздних стадиях выявляются симптомы раковой интоксикации. Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой зоны обычно диагностируются у детей раннего возраста и протекают доброкачественно. При крупных неоплазиях наблюдаются боли и слабость в нижних конечностях, нарушения дефекации и дизурия. Возможны кровотечения и некроз. Внутричерепные герминогенные опухоли чаще локализуются в зоне эпифиза, иногда – в области гипоталамуса либо гипофиза. Проявляются головной болью, тошнотой, рвотой и расстройствами движений глазных яблок.

Читать еще:  Эндокринологи, Мытищи

Диагностика и лечение герминогенных опухолей

Диагноз устанавливается с учетом жалоб, результатов физикального обследования и данных дополнительных исследований. В зависимости от локализации неоплазии может потребоваться ректальный осмотр либо вагинальное исследование. Пациентам назначают УЗИ, КТ и МРТ пораженной области. Оценивают содержание альфа-фетопротеина в сыворотке крови. При злокачественных герминогенных опухолях для исключения лимфогенных и отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗИ и МРТ органов брюшной полости, УЗИ лимфоузлов, сцинтиграфию костей скелета и другие диагностические процедуры. Тип неоплазии определяют с учетом данных гистологического исследования.

Доброкачественные герминогенные опухоли иссекают, при злокачественных новообразованиях назначают комбинированное лечение, включающее в себя операцию (при резектабельных неоплазиях), химиотерапию и радиотерапию. При наличии одиночных метастазов в легких и печени возможно их оперативное удаление. При низкой эффективности терапии агрессивных семином в некоторых случаях осуществляют высокодозную радиотерапию с последующей трансплантацией костного мозга, однако эффективность этого метода при герминогенных опухолях пока трудно оценить из-за недостаточного количества наблюдений.

Прогноз при доброкачественных неоплазиях обычно благоприятный. Злокачественные герминогенные опухоли ранее рассматривались как прогностически неблагоприятные, однако использование комбинированной терапии позволило повысить пятилетнюю выживаемость при данной патологии до 60-90%. На выживаемость влияют вид и распространенность герминогенной опухоли, радикальность хирургического вмешательства, наличие или отсутствие метастазов.

Герминогенноклеточные опухоли у детей и подростков Челябинской области Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Волкова К.Б., Башарова Е.В., Жуковская Е.В., Спичак И.И.

Герминогенноклеточные опухоли (ГКО) составляют 3% от числа злокачественных новообразований детского возраста. Частота их в популяции — 4-6 на 1 млн детского населения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Волкова К.Б., Башарова Е.В., Жуковская Е.В., Спичак И.И.,

Текст научной работы на тему «Герминогенноклеточные опухоли у детей и подростков Челябинской области»

Информационно-аналитический журнал № 2

1. Цифровые рентгеновские аппараты целесообразно использовать при длительных и часто повторяемых исследованиях, особенно в педиатрии, так как они удобны, предпочтительны из-за низкой дозы облучения.

2. Технология томосинтеза рекомендована для проведения уточняющей диагностики в трудных случаях.

3. Томосинтез не является заменой КТ, он предназначен для улучшения рутинных рентгенологических исследований, позволяя рентгенологам определить до 30% более тонкой коррекции.

ГЕРМИНОГЕННОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Волкова К.Б., Башарова Е.В., Жуковская Е.В., Спичак И.И.

ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»

Герминогенноклеточные опухоли (ГКО) составляют 3% от числа злокачественных новообразований детского возраста. Частота их в популяции — 4-6 на 1 млн детского населения.

Герминогенные опухоли — большая группа опухолей, имеющая один источник развития: первичную половую клетку, которая является производным желточного мешка. Первичные половые клетки происходят из энтодермы желточного мешка и мигрируют вдоль задней кишки к урогенитальному гребню на задней брюшной стенке, где становятся частью развивающихся гонад. При нарушении процесса миграции по каким-то причинам зародышевые клетки могут задерживаться в любом месте на пути следования и вызывать опухолевый рост. Основная масса опухолей поражает гонады, однако имеются и экстрагонадные поражения: опухоли крестцово-копчиковой области, забрюшинного пространства, средостения, влагалища, почек, печени, экстракраниальные, интракраниальные.

Биологические особенности ГКО определяют разнообразие гистологических вариантов и локализации опухоли в зависимости от возраста.

В задачи исследования входили изучение гендерных характеристик ГКО в детской популяции Челябинской области и анализ результатов их лечения по современным международным протоколам..

Материалы и методы: Ретроспектино

и проспективно был проведен анализ всех случаев ГКО у детей и подростков в Челябинской области за 1999-2011 годы.

Результаты и обсуждение: За 12-летний период. в онкогематологическом центре на лечении находились 32 ребенка с морфологически подтвержденным диагнозом ГКО, из них: детей до 1 года — 38%, в возрасте 3-17 лет — 78%. Соотношение мальчиков и девочек 1:4, соответственно. По локализации опухолей преобладали частота опухолей забрюшинной локализации (78%), средостения (15%), крестцово-копчиковой области (7%).

Возраст больных в младшей группе составил от 1 суток до 11 мес. (медиана -3 мес.). У 1 ребенка опухоль была выявлена в роддоме. Опухоль локализовалась в крестцово-копчиковой области у 1 больной, в средостении — у 2. Концентрация а-фетопротеина (АФП) и р-хорионического гонадотропина человека (Р-ХГЧ) в сыворотке крови до операции определена только у 2 больных. Гистологические варианты распределились следующим образом: тератома (n = 1), смешанная ГКО, содержащая элементы тератомы и эмбрионального рака, (n = 1) и ОЖМ (n = 1). Всем больным первым этапом проведено хирургическое лечение, из них 1 пациенту — тотальное удаление опухоли (R0) ; с крестцово-копчиковой тератомой, средостения — частичная резекция (R1) у 2 пациентов. Химиотерапию эти пациенты получили по протоколу

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА

MAKEI-96, медиана количества курсов ХТ составила 4,3 (2-8). В этой возрастной категории достигнута ремиссия у 1 ребенка, 2 детей погибли.

Пик заболеваемости герминогенными опухолями у подростков пришелся, по данным нашего отделения, на 13-17 лет обусловлен в основном поражением яичников. В клинической картине новообразований яичника ведущими симптомами явились боли в животе, увеличение размеров живота и наличие «уплотнения» в брюшной полости. Наиболее часто среди жалоб отмечалось наличие болевого синдрома (90%). Госпитализированы в хирургические стационары с картиной «острого живота», обусловленной перекрутом ножки опухоли или ее разрывом (50%). Симптомы интоксикации, обусловленные диссеминаци-ей процесса (вялость, бледность кожных покровов, снижение аппетита, похудание), отмечались у 20%. Диагностика включала тщательно собранный анамнез заболевания, общеклиническое обследование, пальпацию образования и органов брюшной полости, паховых лимфатических узлов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, области поражения и регионарных лимфатических узлов (80%). Для уточнения локализации распространенности опухолевого процесса проводились компьютерная томография перед химиотерапией (в 45%), определение уровня сывороточных опухолевых маркеров АФП и ХГЧ (у 70%). Из всех морфологических типов у детей наиболее часто встречаются герминогенные опухоли яичников (82%) и опухоли стромы полового тяжа (9%). Опухоли относительно небольших размеров отмечались у 5 детей, больших — у 9. Опухоли, как правило, имели полуовальную форму, располагались в яичниках, яичках. Неоднородность структуры опухолевой ткани, обусловленная наличием жидкостных компонентов, наблюдалась у 56%, в виде плотных участков — у 22%. Контуры опухоли — четкие, ровные (88%).

Консервативное лечение получили все пациенты, их них полихимиотерапию —

65%, полихимиотерапию и лучевую — 20%. Рецидивы в этой категории не возникали.

Результаты лечения полностью определяются своевременностью начала лечения и радикальностью оперативного вмешательства. Использование современных схем и комбинаций химиопрепаратов с соблюдением данных принципов лечения позволило получить 5-летнюю выживаемость у 87,9 % больных. Отдаленные результаты лечения показали, что у девочек сохраняется не только менструальная, но и детородная функция

Заключение: Современная программная интенсивная полихимиотерапия в нашей клинике позволила поднять 5-летнюю выживаемость до 87,9 %.

Проведенный анализ клинико-диагностических данных показал, что ГКО и у нас имеют два возрастных пика заболеваемости с подъемом на втором и пятнадцатом году жизни, в 80% эти пациенты — девочки, в более чем 15% случаев у пациентов кариотип 46 XXY.

Ранняя диагностика ГКО остается главной проблемой:

— по-прежнему недостаточно исследуется гистологический материал тератом и наблюдаются частые (до 30%) рецидивы опухоли в виде ГКО;

— до сих пор окончательно не определена хирургическая и лечебная тактика при различной степени распространения опухолевого процесса;

— определение опухолевых маркеров должно проводиться во всех случаях подозрения на ГКО. Это позволяет в 100% случаев выставить правильный диагноз и начать своевременную терапию, что улучшает радикальность операции и прогноз.

1. Вишневская, Е.Е. Детская онкогинекология / Е.Е. Вишневская. — Минск: Вышэй-ная школа, 1997. — 396 с.

2. Вишневский, А.С. Опухоли яичников / А.С. Вишневский, О.Н. Скрябин // Журнал акушерства и женских болезней. — 1999. -№ 4.

3. Гумеров, А.А. Клиника, диагностика, особенности хирургического лечения, осложнения кист и доброкачественных опу-

Информационно-аналитический журнал № 2

холей яичников у девочек / А.А. Гумеров, Р.Ш. Хасанов, Н.Н. Глебова, Г.Г. Латыпова — УФА, 1997. — 90 с.

4. Журило, И.П. Опухоли и опухолеподобные образования брюшной полости и забрюшинного пространства у детей / — Донецк : Донеччина, 1997. — 152 с.

5. Зыкин, Б.И. Ультразвуковое исследование яичников. Клиническое руководство

по ультразвуковой диагностике /Б.И. Зыкин, О.В. Проскурякова, М.Н. Буланов; Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. — М. : Видар, 1997. — Том 3.

6. Нечушкина, И.В. Диагностика и тактика лечения детей с опухолями половых органов. Методические рекомендации / И.В. Нечушкина, В.И. Лебедев, Н.А. Кошеч-кина. — М., 2002. — 20 с.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФИЗИОТЕРАПИИ

Галимзянова А.Ш., Шарафеева Е.Е., Комина А.Н.

ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»

В практике врача любой специальности наряду с медикаментозным лечением, широкое применение находят и лечебные физические факторы. Комплексное применение лекарственной терапии и физических факторов в значительной степени повышает эффективность лечения. В настоящее время арсенал физических лечебных средств широко представлен природными и преформированными (искусственно полученными) факторами. В физиотерапевтическом отделении Челябинской областной детской клинической больницы используются искусственно полученные факторы, т. е. аппаратная физиотерапия.

Читать еще:  Лечебный эффект отвара ромашки при воспалении поджелудочной железы

Ознакомить врачей различных специальностей с общими принципами физиотерапии, которыми следует руководствоваться при назначении лечебных физических факторов, а также с основными показаниями и противопоказаниями к физиотерапии, методами физиотерапии — цель этой статьи.

В отличие от обычных способов фармакотерапии физические методы лечения хорошо переносятся детьми, они, как правило, не вызывают неприятных ощущений, совершенно безболезненны, не дают неблагоприятных побочных реакций. Рациональное применение лечебных физических факторов у конкретного ребенка предполагает соблюдение дифференцированного выбора вида используемой энергии и конкретных методик проведения

процедур. На этой основе сформулированы общие принципы физиотерапии, которые успешно реализуются в работе нашего отделения.

1. Принцип единства этиологической, патогенетической и симптоматической физиотерапии.

Реализуется на основе специфических свойств каждого лечебного физического фактора и его влияния на определенные функции организма больного. Используя данный принцип, врач должен стремиться назначить такие факторы, которые бы одновременно устраняли (ослабляли) этиологический агент данного заболевания, активно вмешивались в звенья его патогенеза и ликвидировали проявление основных симптомов заболевания. Кстати, возможность в одном факторе сосредоточить воздействие на этиологию, патогенез и симптомы болезни является важным достоинством и преимуществом физиотерапии перед фармакотерапией. Врач-физиотерапевт должен знать патогенез заболевания, уметь объективно оценить тяжесть состояния больного, проанализировать сопутствующую патологию и четко определить цели физиотерапевтического воздействия.Данный принцип подразумевает также возможность воздействия лечебным физическим фактором непосредственно на патологический очаг <местно>, рефлексогенные зоны и области

Герминогенные опухоли у детей

К таким опухолям относятся злокачественные и доброкачественные образования, формирующиеся из первичных половых клеток. В период формирования и развития человеческого эмбриона эти клетки перемещаются, поэтому герминогенные образования могут формироваться и вне гонад (органов, выделяющих половые клетки): в головном мозге, забрюшинной, крестцово-копчиковой зоне, средостении и других областях.

Распространенность

На частоту встречаемости таких новообразований влияет возраст пациента:

• до 15 лет – 2-4%;
• в подростковом возрасте (15-19 лет) – около 14%.

Для детского возраста существует два периода, когда заболеваемость находится на пике:

• Первый – до 2-х лет, девочки болеют чаще мальчиков (74%). В этот период в большинстве случаев новообразования локализуются в крестцово-копчиковой зоне.
• Второй немного различается для девочек и мальчиков. Этот пик приходится на подростковый возраст: 11-14 лет для мальчиков и 8-12 для девочек. В основном опухоли обнаруживаются в гонадах.

В последние годы большинство исследователей говорят о росте числа случаев обнаружения герминогенных образований. Особенно ярко эта тенденция прослеживается у мужской части населения, с локализацией опухолей в яичках. У мужчин за последние годы заболеваемость возросла с 2 до 4,4 на 100 000 человек.

Частая причина возникновения герминогенных опухолей злокачественного характера – различные генетические аномалии, например, синдром Klinefelter либо атаксия-телеангиоэктазия, чистая и смешанная дисгенезия гонад, крипторхизм, гермафродитизм и т. д.

Гистологическая классификация

1. Герминома (если локализуется в яичке – семинома, в яичнике – дисгерминома, в других анатомических зонах – герминома).
2. Тератома:
   • зрелая;
   • незрелая – различается по степеням незрелости:
     • первой степени;
     • второй;
     • третьей.
3. Эмбриональная карцинома.
4. Новообразование желточного мешка.
5. Хориокарцинома.
6. Гонадобластома.
7. Герминогенные новообразования смешанного типа.

Клиническая картина

Клиническая картина данного заболевания характеризуется многообразием. И в первую очередь она определяется тем, где расположена опухоль. Наиболее частые локализации:

• 27% – в области копчика;
• 26% – в яичниках;
• 18% – в яичках;
• 15% – в головном мозге.

В гораздо более редких случаях такие опухоли диагностируются в средостении, забрюшинном пространстве, желудке, на шее (то есть в носоглотке), в мочевом пузыре, печени, во влагалище.

Рисунок 1. Варианты расположения герминогенных образований у детей.

Первичные образования в яичках (они называются тестикулярные) в детском возрасте диагностируются редко. Чаще всего их обнаруживают у детей в возрасте до 2-х лет, при этом 25% – уже при рождении.

Рисунок 2. – семинома яичка: а — макропрепарат, б — МРТ.

По гистологической (то есть тканевой) структуре это наиболее часто новообразования желточного мешка либо доброкачественные тератомы.

Второй пик возникновения опухолей яичка – пубертат. В этот период растет частота заболеваемости злокачественными тератомами. Семиномы встречаются у детей крайне редко.

Припухлость яичка, которая быстро увеличивается и не причиняет ребенку боли, чаще всего обнаруживается родителями. 10% таких новообразований сочетается с «водянкой яичка» (мед. «гидроцеле») и другими врожденными патологиями, особенно мочевыводящей системы.

При осмотре видно плотное новообразование, бугристое, без признаков воспаления. Диагноз опухоли до операции подтверждает повышенный уровень альфа-фетопротеина (АФП).

Новообразование при этом содержит элементы желточного мешка.

Симптоматика метастазов в парааортальных лимфоузлах – боль в пояснице.

Овариальные (расположенные в яичниках, яичниковые) опухоли наиболее часто проявляются болью в животе. При осмотре пальпируется опухоль в малом тазу, часто – в брюшной полости. Также за счет асцита (скопления в брюшной полости жидкости) увеличен живот. Нередко у девочек с таким диагнозом бывает лихорадка.

Самая часто диагностируемая герминогенная опухоль – это дисгерминома. Преимущественно ее обнаруживают во второй декаде жизни. У маленьких девочек встречается редко. Такое заболевания сравнительно быстро распространяется, поражая брюшину и второй яичник. Обычно новообразования односторонние, имеют большие размеры. В связи с этим частое явление – разрыв капсулы новообразования.

Рисунок 3. – тератома яичника а –УЗИ, б — МРТ.

Злокачественные тератомы обычно проявляются неспецифической клинической картиной, которая связана с наличием опухоли:

• увеличенный объем живота;
• боль;
• нарушение менструального цикла (наблюдается не всегда).

Крестцово-копчиковая зона

По частоте выявления это третья зона расположения герминогенных опухолей. В 75% случаев диагностируется до 2-х месяцев, почти всегда это доброкачественная, зрелая тератома. Новообразования у таких больных выявляются в промежности или области ягодиц. Наиболее часто опухоли характеризуются большими размерами. Иногда новообразования выявляются в старшем возрасте и распространены внутри брюшины. В таких случаях по результатам гистологии выявляется злокачественная природа, часто с элементами новообразования желточного мешка.

Опухоли в крестцово-копчиковой зоне часто приводят к трудностям с актом дефекации и мочеиспускания (дизурические расстройства).

Рисунок 4. Крестцово-копчиковая тератома у ребенка.

Рисунок 5. Крестцово-копчиковая тератома у ребенка 2-х лет (МРТ).

Средостение

В средостении в большинстве случаев присутствуют крупные опухоли, но при этом синдром сдавления верхней полой вены диагностируется редко.

Рисунок 6. — КТ органов грудной клетки – семинома средостения.

Гистологическая картина новообразования в основном смешанного происхождения, имеет тератоидный компонент и клетки, которые характерны для новообразования желточного мешка.

Головной мозг

Герминогенные новообразования в данной области – это примерно 2-4% от всех внутричерепных (интракраниальных). Патология в 75% случаев диагностируется у мальчиков, за исключением турецкого седла, где новообразования в основном локализуются у девочек.

Герминомы формируют инфильтрирующие опухоли больших размеров, часто являющиеся источниками субарахноидальных (между мягкой и паутинной оболочками мозга) и вентрикулярных (желудочковых) метастаз.

Рисунок 7. – Герминома головного мозга.

Почти всегда это новообразования желточного мешка. Все описанные в медицине случаи обнаруживались в возрасте до 2-х лет. Такие опухоли обычно имеют симптомы в виде кровянистых выделений и кровотечений из влагалища.

Опухоль имеет вид полиповидных масс, исходит из задней и боковых стенок влагалища.

Герминогенные новообразования выделяют АФП, а также хорионический гонадотропин (ХГ). Способность секретировать эти вещества выражается по-разному, в зависимости от морфологии опухоли.

В норме АФП выделяется клетками желточного мешка и печени эмбриона и является его важным сывороточным белком. Когда плод переходит на более поздние этапы развития выработка АФП переключается на выработку альбумина. Поэтому у новорожденных АФП определяется в сыворотке крови в очень высоких концентрациях, постепенно снижающихся и к 1-му году достигающих нормальных для взрослого человека значений. АФП имеет период полураспада – 4-5 суток.

ХГ в норме вырабатывается синцитиотрофобластами плаценты. Герминогенные новообразования продуцируют его трофобластическими структурами, а также гигантскими клетками синцитиотрофобласта. Интактный сывороточный ХГ имеет полупериод жизни – 24-36 часов.

Высокоспецифичный метод определения ХГ и АФП у детей значительно повышает качество диагностики, так как его эффективность приближается к 100%. Маркеры опухоли определяют на этапе дифференциальной диагностики, после хирургического вмешательства и перед каждым курсом химиотерапии. Полноценное обследование невозможно без определения маркеров в динамике.

Еще одним маркером любых герминогенных опухолей является лактатдегидрогиназа (ЛДГ). Однако активность этого показателя менее специфична, чем уровни ХГ и АФП. Активность ЛДГ на поздних стадиях развития несеминомных новообразований повышена у 50-60% пациентов, на поздних стадиях развития семиномы – у 80%.

Диагностика

Процесс диагностики включает несколько этапов:

• Сбор и оценка анамнеза, а также других имеющихся у пациента болезней и патологий.
• Общий осмотр.
• Генетическая диагностика.
• Рентгенография органов грудной клетки (данное обследование обязательно, потому что оно дает возможность подтвердить диагноз при первичных новообразованиях средостения и наличии метастазов в легких).
• УЗИ. «Ультразвук» нужен для того, чтобы выявить первичный очаг как гонадной (в половых органах), так и внегонадной герминогенной опухоли. Его также проводят в ходе терапии, чтобы оценить ее эффективность.
• КТ (расшифровка: компьютерная томография), МРТ (расшифровка: магнитно-резонансная томография), ПЭТ-КТ (расшифровка: позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ). Эти обследования необходимы, чтобы рассмотреть структуры организма послойно и визуализировать опухоль. Они показывают, как сильно распространен патологический опухолевый процесс на находящиеся рядом ткани и органы, есть ли поражение костей. КТ – это самый чувствительный метод для обнаружения метастазов в легких. Проведение МРТ и КТ головного мозга необходимо, чтобы обнаружить и визуализировать герминогенные новообразования эпифиза.

Рисунок 8. КТ органов брюшной полости – на снимках вы можете увидеть опухоль яичника.

Рисунок 9. – метастаз в головной мозг при герминогенной опухоли.

Детям проводится операция по удалению опухоли и химиотерапия. Очередность действий зависит от расположения и распространенности процесса. Обычно если поражены гонады, то нужно в первую очередь удалять опухоль, а химиотерапию проводить после операции. Если КТ/МРТ показали четкую инфильтрацию (прорастание) в окружающие ткани либо наличие метастазов в лимфоузлах, легких, печени и других органах, то сначала проводят первичную химиотерапию после определения опухолевых маркеров и инструментальной визуализации.

Показания к химиотерапии и количество курсов определяются тем, насколько распространен процесс, каков уровень онкомаркеров в крови, а также характером проведенной операции.

Стандартные препараты химиотерапии – это этопозид, блеомицин, цисплатин. При наличии обширного поражения легких, дыхательной недостаточности любой степени для того, чтобы не допустить блеомициновой токсичности в легких, в качестве альтернативы могут быть проведены другие схемы лечения.

Необходимо отдельно сказать о том, что при проведении пациенту системной лекарственной терапии нужно строго соблюдать временные рамки – очередной цикл проводится на 22-й день.

При проведении химиотерапии необходимо регулярно оценивать ее эффективность. Для этого каждые 2 цикла и после ее завершения проводится КТ тех областей, которые изначально были поражены опухолями. Также перед каждым циклом проверяется уровень онкомаркеров в крови. Если на фоне терапии или после ее окончания уровень онкомаркеров растет либо замедляется его снижение, то это говорит о том, что опухолевый процесс активен и нужно проводить вторую линию химиотерапии.

Лучевая терапия показана чаще при локализации процесса в головном мозге. Она позволяет точно, локально воздействовать на опухоли.

Процент общей выживаемости при герминогенных новообразованиях:

• I стадия – 95%
• II стадия – 80%
• III стадия – 70%
• IV стадия – 55%.

Прогностическими факторами являются:

• уровень онкомаркеров;
• гистологическое строение опухоли;
• распространенность процесса.

Неблагоприятные факторы – это большие размеры новообразования, поздняя диагностика, разрыв опухоли, устойчивость к химиотерапии (невосприимчивость лекарственного лечения), рецидив заболевания.

Авторская публикация:
ФАСЕЕВА НАТАЛЬЯ ДМИТРИЕВНА ,
детский онколог

Герминогенноклеточные опухоли

Медицинский эксперт статьи

Герминогенноклеточные опухоли происходят из плюрипотентных зародышевых клеток. Нарушение дифференцировки этих клеток приводит к возникновению эмбриональной карциномы и тератомы (эмбриональная линия дифференцировки) или хориокарциномы и опухоли желточного мешка (экстраэмбриональный путь дифференцировки). Нарушение развития унипотентных примитивных зародышевых клеток приводит к развитию герминомы. Гистологическая структура этих опухолей обычно не характерна для той анатомической области, где они расположены. Герминогенноклеточные опухоли могут возникать как в половых органах, так и вне их. Внегонадные герминогенноклеточные опухоли локализованы по срединной линии, т.е. вдоль пути миграции примордиальных зародышевых клеток.

[1], [2], [3], [4], [5]

Симптомы герминогенноклеточных опухолей

Симптомы герминогенноклеточных опухолей во многом зависят от локализации. При опухолях яичников доминирующим может стать болевой синдром, при этом значительно затруднена дифференциальная диагностика с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. При поражении влагалища в ряде случаев отмечают кровянистые выделения. Опухоли яичек, как правило, безболезненны и часто обнаруживаются при внешнем осмотре. Клинические проявления внегонадных опухолей зависят от нарушения функций близлежащих органов. При локализации в средостении вероятно возникновение нарушений дыхания, кашля. Крестцово-копчиковые тератомы могут вызывать нарушения функций тазовых органов. При выявлении любых трудно объяснимых клинических проявлений необходимо помнить о возможности опухолевого заболевания.

Стадии герминогенноклеточных опухолей

Стадию заболевания определяют распространённость опухолевого процесса и полнота хирургического иссечения.

• Стадия I. Ограниченная опухоль, иссечённая в пределах здоровых тканей.
• Стадия II. Микроскопически не полностью удалённая опухоль; опухоль, прорастающая капсулу, или наличие микрометастазов в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия III. Макроскопически не полностью удалённая опухоль, вовлечение регионарных лимфатических узлов (более 2 см в диаметре), опухолевые клетки в асцитической или плевральной жидкости.
• Стадия IV. Отдалённые метастазы.

При опухолях яичников широко используют разделение по стадиям Международной федерации гинекологов-онкологов (FIGO).

• Стадия I. Опухоль ограничена яичниками:
  • Iа — поражение одного яичника, капсула интактна, нет асцита;
  • lb — поражение обоих яичников, капсула интактна, нет асцита;
  • Iс — нарушение целостности капсулы, опухолевые клетки в перитонеальных смывах, опухолевый асцит.
• Стадия II. Опухоль яичников, ограниченная областью малого таза:
  • IIа — распространение только на матку или маточные трубы;
  • IIb — распространение на другие органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, влагалище) ;
  • IIc — распространение на органы малого таза в сочетании с признаками, описанными для стадии 1с.
• Стадия III. Опухоль выходит за пределы малого таза или есть поражение лимфатических узлов:
  • IIIа — микроскопические опухолевые отсевы вне малого таза;
  • IIIb — опухолевые узлы менее 2 см;
  • IIIс — опухолевые узлы более 2 см или поражение лимфатических узлов.
• Стадия IV. Отдалённое поражение органов, включая печень и/или плевру.

Классификация

Гистологическая классификация герминогенноклеточных опухолей разработана ВОЗ в 1985 году.

• Опухоли одного гистологического типа.
  • Герминома (дисгерминома, семинома).
  • Сперматоцитная семинома.
  • Эмбриональный рак.
  • Опухоль желточного мешка (эндодермального синуса).
  • Хориокарцинома.
  • Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией, с односторонней направленностью дифференцировки).
• Опухоли более чем одного гистологического типа.

Герминогенноклеточные опухоли составляют менее 3% всех злокачественных новообразований у детей. У подростков 15-19 лет их доля составляет 14%. Герминогенные опухоли в различных возрастных группах имеют свои биологические особенности.

Для детей младшего возраста характерны внегонадные герминогенные опухоли, большинство из которых представлено тератомами. Тератомы содержат элементы всех трёх зародышевых листков (эктодермы, эндодермы и мезодермы). Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных тканей. Незрелую тератому подразделяют в зависимости от содержания незрелой нейроглиальной или бластемной ткани на три гистологических подтипа. Тератома — как зрелая, так и незрелая — может содержать элементы различных герминогенноклеточных опухолей, а в редких случаях — элементы других опухолей (нейробластомы, ретинобластомы). Наиболее часто тератомы локализованы в крестцово-копчиковой области.

У детей старшего возраста и подростков внегонадные герминогенноклеточные опухоли чаще всего расположены в средостении.

Часто герминогенноклеточные опухоли половых органов сочетаются с пороками развития (смешанная и чистая дисгенезии гонад, гермафродитизм, крипторхизм и др.).

Гистологически герминогенноклеточные опухоли яичка у детей представляют собой опухоли эндодермального синуса. Для подростков характерны семиномы. Герминогенноклеточные опухоли яичников чаще наблюдают у девочек в период полового созревания. Гистологически они могут быть представлены дисгерминомой, тератомой разной степени зрелости, опухолью желточного мешка или включать несколько гистологических типов.

Характерная цитогенетическая аномалия — изохромосома короткого плеча хромосомы 12, обнаруживаемая в 80% случаев герминогенноклеточных опухолей. Для герминогенноклеточных опухолей яичка характерны хромосомные аномалии в виде делеции короткого плеча хромосомы 1, длинного плеча хромосомы 4 или 6, а также ди- или тетраплоидии. При семиномах часто обнаруживают анеуплоидию.

У детей с синдромом Кляйнфелтера (увеличение числа Х-хромосом) повышен риск возникновения герминогенноклеточных опухолей средостения.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Диагностика герминогенноклеточных опухолей

Характерная особенность герминогенноклеточных опухолей — секреторная активность. При опухоли желточного мешка в крови обнаруживаютповышение концентрации альфа-фетопротеина (АФП), при хориокарциноме — бета-хорионического гонадотропина (бета-ХГТ). Герминома также может продуцировать бета-ХГТ. Эти субстанции используют в качестве маркёров для диагностики заболевания и динамической оценки опухолевого процесса. Большинство герминогенноклеточных опухолей у детей имеет в своем составе элементы опухоли желточного мешка, что служит причиной повышения концентрации АФП. Динамическое определение этого маркёра даёт возможность оценивать ответ опухоли на терапию. Важно помнить, что концентрация АФП у детей до 8 мес крайне изменчива, оценку показателя необходимо проводить с учётом возрастных изменений.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Лечение герминогенноклеточных опухолей

Результаты лечения злокачественных герминогенноклеточных опухолей до разработки эффективных схем полихимиотерапии были крайне неудовлетворительными. Общая трёхлетняя выживаемость больных при использовании только хирургического или лучевого лечения составляла 15-20%. Введение химиотерапии привело к повышению 5-летней выживаемости до 60-90%. Стандартные препараты для лечении герминогенноклеточных опухолей — цисплатин, этопозид и блеомицин (схема РЕВ). У детей младше 16 лет используют схему JEB, где цисплатин заменён на карбоплатин, что обеспечивает равную эффективность при меньшей нефро- и ототоксичности (прямого сравнения эффективности схем JEB и РЕВ в рандомизированных исследованиях не проводилось). Ифосфамид также эффективен в лечении герминогенноклеточных опухолей и широко используется в современных схемах химиотерапии.

Какой прогноз имеют герминогенноклеточные опухоли?

Прогноз при герминогенноклеточных опухолях зависит от локализации новообразования и стадии процесса, а также от возраста пациента (чем моложе больной, тем прогноз благоприятнее) и гистологического варианта (при семиномах прогноз благоприятнее).